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Mes options thérapeutiques

Quelle option thérapeutique est adaptée à ma situation ?

Votre médecin vous a expliqué que votre fonction rénale est gravement altérée. Autrement dit, vous allez prochainement devoir choisir le traitement de suppléance rénale le plus adapté à votre situation, à la fois pour vous sauver la vie et préserver votre qualité de vie. Bon nombre de patients se voient proposer différentes options de traitement. Il est donc important que vous profitiez de cette occasion pour vous renseigner davantage sur vos options thérapeutiques, et ce, afin de faire le bon choix.

Choisir la bonne thérapie en cas d'insuffisance rénale chronique peut s'avérer complexe. Familiarisez-vous avec les options thérapeutiques disponibles, puis, en accord avec votre médecin, choisissez la plus adaptée à votre état de santé et à votre style de vie.

La dialyse que vous avez choisie n'est pas immuable. Votre vie personnelle et d'autres facteurs médicaux variables jouent aussi un rôle dans le choix de votre thérapie. Ces facteurs peuvent évoluer au cours de votre vie ou bien la survenue de complications peut exiger un changement de traitement. Ainsi, de nombreux patients changent plusieurs fois de traitement de suppléance au cours de leur vie.

Chaque option thérapeutique a ses avantages et ses inconvénients, et elles ne sont pas toutes adaptées à chaque patient, ce qui risque de limiter vos choix. Avec l'aide de votre médecin, votre infirmière et de votre famille, vous pouvez déterminer quelle thérapie sera la plus adaptée dans votre cas, par rapport aux résultats du traitement et à votre qualité de vie personnelle.

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Vous soutenir tout au long du processus

Nous souhaitons vous accompagner dans le choix de la thérapie la plus adaptée et avons rassemblé les principales informations à propos des différentes options thérapeutiques.

  • Grâce à quelques conseils destinés à vous guider dans votre choix, nous allons pouvoir vous aider à prendre une décision.
  • Nous tenons à vous présenter les principales options thérapeutiques : transplantation, dialyse péritonéale, hémodialyse en centre, hémodialyse à domicile et thérapie conservatrice.
  • La dialyse que vous avez choisie n'est pas immuable…
  • La dialyse transforme radicalement votre quotidien. La section Vivre avec la dialyse aborde les questions les plus importantes liées au choix d'une thérapie, telles que le mode de vie, l'activité physique, les vacances et l'alimentation.
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Transplantation rénale

La transplantation rénale consiste à transférer le rein sain d'un donneur chez un patient (le receveur) atteint d'insuffisance rénale chronique.

Différents aspects médicaux sont à prendre en compte afin de déterminer si un patient est susceptible de recevoir une greffe de rein. Plusieurs examens cliniques, radiologiques et biologiques sont effectués pour s'assurer que le rein du donneur et le receveur sont compatibles.

Le temps nécessaire pour recevoir le rein d'un donneur varie considérablement. Malheureusement, le nombre de reins disponibles est insuffisant, ce qui explique que les patients doivent souvent rester longtemps sur liste d'attente.

Qui peut donner un rein ?

  • Un parent par le sang vivant (mère, père, sœur ou frère, par exemple).
  • Un donneur vivant ne faisant pas partie de votre famille (conjoint ou ami très proche)
  • Un donneur décédé ayant formulé avant sa mort son souhait de faire don de ses organes

Comment se déroule la transplantation rénale ?

Le rein du donneur est placé en bas de l'abdomen. En général, les reins malades ne sont pas retirés, principalement pour que le receveur puisse bénéficier des fonctions rénales restantes. Si tout se passe bien, c'est-à-dire si l'intervention chirurgicale réussit et que la prescription médicale appropriée est bien suivie afin d'éviter le phénomène de rejet, le nouveau rein remplace suffisamment les reins malades afin de rétablir, en partie, les fonctions qui n'étaient plus assurées. Lorsqu'elle réussit, la greffe de rein peut durer plusieurs années. En cas d'échec, la dialyse reste une option possible. De nombreux patients souffrant d'insuffisance rénale suivent différents traitements de suppléance au cours de leur vie. Ils peuvent par exemple commencer par une dialyse péritonéale, puis subir une transplantation rénale avant de passer à l'hémodialyse si le rein du donneur ne fonctionne plus ou en cas de complications. Par conséquent, une transplantation qui échoue ne constitue pas la dernière alternative possible.

Quels critères entrent en ligne de compte pour une transplantation rénale ?

Le succès de la greffe contribue à améliorer l'état de santé du patient sans dialyse. Pour éviter le rejet du rein du donneur, le receveur doit prendre régulièrement un traitement médicamenteux pendant et/ou après la transplantation. Il s'agit généralement d'immunosuppresseurs. Mais dans certains cas, même ces médicaments ne permettent pas d'éviter le rejet du rein.

Étant donné que votre système immunitaire sera affaibli par rapport à celui d'un individu sain, vous devez avoir conscience des effets secondaires, en particulier les infections, que peuvent provoquer ces médicaments. Vous devez donc impérativement respecter les mesures d'hygiène préconisées par votre médecin. Ces médicaments peuvent aussi entraîner d'autres effets indésirables : altération des gencives, augmentation de la pression sanguine, des taux de cholestérol et de la pilosité, œdème du visage, anémie, problèmes cutanés et dégradation osseuse. Si vous présentez l'un de ces signes, parlez-en à votre médecin. Les patients ayant reçu le rein d'un donneur doivent absolument prendre tous les jours un traitement antirejet, ainsi que d'autres médicaments. Ils doivent également se soumettre à des examens de suivi réguliers.

Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale doit son nom au péritoine, fine membrane, qui tapisse la cavité abdominale et les organes qui s'y trouvent. Il est naturellement présent dans l'organisme de chaque être humain. Cette forme de dialyse se sert du péritoine comme d'un filtre naturel pour remplacer la fonction rénale. Pour ce faire, une nouvelle solution de dialyse est régulièrement introduite dans l'abdomen. Selon le traitement prescrit par votre médecin, elle va y rester pendant quelques heures, puis est remplacée dès que les toxines et l'excès d'eau dans le corps ont été absorbés.

Cathéter de dialyse péritonéale

  • Le cathéter est un tuyau en plastique souple et flexible, plus ou moins du diamètre d'une paille.
  • Lors d'une dialyse péritonéale, le liquide de dialyse s'écoule à l'intérieur ou à l'extérieur de l'abdomen via le cathéter.
  • Le cathéter est placé dans la cavité abdominale au cours d'une intervention chirurgicale mineure et y reste définitivement. Il commence généralement à être employé deux semaines après l'intervention.

Deux types de dialyse péritonéale 

La dialyse péritonéale s'effectue manuellement (dialyse péritonéale continue ambulatoire,DPCA) ou à l'aide d'une machine (dialyse péritonéale automatisée, DPA). Dans de rares cas, on peut combiner ces deux types de dialyse. Ces deux options thérapeutiques peuvent normalement se dérouler partout, au domicile du patient ou dans un endroit adapté, comme le lieu de travail ou une chambre d'hôtel en cas de déplacement. C'est généralement le patient ou un soignant qui s'en charge. Ne vous inquiétez pas ! Vous suivrez une formation complète auprès de votre équipe soignante avant d'effectuer vous-même la dialyse. Toutes les étapes nécessaires vous seront présentées, et par la suite, vous aurez la fierté d'être capable de gérer votre traitement. La décision en faveur de l'une ou l'autre des options de dialyse péritonéale dépend du mode de vie du patient, de son état de santé et de ses préférences personnelles. Vous la prenez en concertation avec votre médecin. Demander l'avis de vos proches ou d'autres patients vous aidera peut-être à faire votre choix. L'union fait la force !

Quelques faits à propos de la dialyse péritonéale

  • Vous effectuez la procédure chez vous en toute autonomie, conformément à la prescription de votre néphrologue.
  • Toutefois, vous n'êtes pas seul(e) : un médecin prendra régulièrement de vos nouvelles et vous pourrez joindre une infirmière de dialyse péritonéale par téléphone.
  • La dialyse péritonéale vous laisse relativement libre de vos mouvements, ce qui vous permet de planifier vos activités au quotidien. Cela peut être important pour vous si vous travaillez, allez à l'école ou voyagez.
  • De plus, la dialyse péritonéale peut se dérouler quasiment partout, si bien que vous pouvez vous l'effectuer sur votre lieu de travail, par exemple. Toutefois, parlez-en d'abord à votre médecin.
  • Lorsque vous n'avez pas besoin de vous rendre dans un centre de dialyse, vous avez plus de temps pour vous et n'avez qu'à planifier des visites de contrôle avec votre médecin.
  • La dialyse péritonéale permet de maintenir la fonction rénale résiduelle.
  • Elle ne nécessite ni aiguille, ni piqûre, et le traitement est généralement indolore.

Pour une dialyse péritonéale réussie :

  • Vous suivrez une formation approfondie dans votre centre de dialyse pour être sûr que vous serez à l'aise pour faire vous-même votre dialyse péritonéale. Vous apprendrez également à assurer le bon entretien du cathéter.
  • Sachez que vous aurez besoin d'un certain temps pour vous habituer à la présence de liquide dans votre abdomen. Cela ne pose généralement pas de problème à un adulte d'avoir deux à trois litres de liquide dans la cavité abdominale.
  • Prenez certaines précautions pour éviter de contracter l'infection appelée « péritonite ». Les mesures de contrôle de l'hygiène constituent l'un des aspects essentiels de la thérapie par dialyse péritonéale. Votre infirmière vous indiquera comment éviter l'infection.
  • Vous devrez avoir une pièce suffisamment grande chez vous pour y stocker votre matériel.
  • Si vous êtes diabétique, sachez que votre médecin devra peut-être ajuster votre dose d'insuline. En effet, le sucre présent dans la solution de dialyse risque de faire grimper votre glycémie.
  • Vous prendrez votre traitement en général sept jours sur sept, conformément à la prescription de votre néphrologue.
  • Vous vous rendrez dans votre centre de dialyse une à deux fois par mois pour des visites de contrôle avec votre médecin et votre équipe soignante.
  • Dans certaines conditions où votre état général le nécessite, vous pouvez être assisté à domicile par un(e) infirmièr(e). Cette assistance vous permettra d'effectuer le traitement à domicile en toute sécurité. N'hésitez pas à contacter votre équipe soignante.
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Dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA)

Avec la DPCA, la dialyse a lieu de manière continue. La solution de dialyse est introduite dans l'organisme et en est extraite par changement manuel de poches. En général, on effectue trois à cinq changements par jour dans un environnement propre : à domicile, sur le lieu de travail ou en villégiature. Après concertation avec votre médecin, il est également possible de procéder aux changements dans une pièce adaptée sur votre lieu de travail, par exemple. Pendant la dialyse, vous n'êtes branché(e) à aucune machine et pouvez donc vous déplacer durant le traitement.

Instructions détaillées pour le changement de poche

1. ère étape
La solution de dialyse passe dans le cathéter pour atteindre la cavité abdominale.

 

2. ème étape
La solution de dialyse reste dans la cavité abdominale pendant plusieurs heures. La dialyse permet d'absorber les déchets et l'excès d'eau dans le corps.

3. ème étape
Au bout d'une durée prédéterminée, la solution de dialyse est évacuée de la cavité abdominale et remplacée par une nouvelle solution.

Après avoir appliqué les mesures d'hygiène, vous connectez votre cathéter à la double poche remplie de solution de dialyse. La double poche se compose d'une poche vide pour recueillir par drainage le liquide intra-abdominal saturé en toxines et une autre contenant 2 à 2,5 L de liquide destiné à remplir la cavité abdominale (aussi appelé dialysat). Vous drainez la solution de dialyse via le cathéter, ce qui prend environ 20 minutes. Une fois que le liquide intra-abdominal saturé en toxines est drainé, rincez le cathéter.

Vous pouvez à présent remplir votre cavité abdominale avec la nouvelle solution de dialyse. Accrochez la poche au pied à perfusion. Le liquide s'écoule dans l'abdomen par gravité. Ce processus de remplissage dure environ 10 minutes. Vous pouvez ensuite déconnecter l'ensemble et refermer votre cathéter.

Le changement de poche désigne le processus complet composé des trois étapes suivantes : drainage, remplissage et stase. Les échanges durent environ 30 minutes et leur fréquence dépend de vos besoins en dialyse et de la prescription de votre médecin. Toutes les étapes nécessaires vous seront enseignées et expliquées en amont, au cours d'une formation détaillée.

Le dialysat reste dans la cavité abdominale pendant plusieurs heures. C'est ce qu'on appelle la stase abdominale. Pendant la stase, à savoir le délai entre deux changements, les déchets et l'excès de liquide sont éliminés de votre sang par le péritoine pour être recueillis dans le dialysat. Ce dernier est renouvelé lors du prochain changement de poche.

Dialyse péritonéale automatisée (DPA)

Dans le cas de la DPA, le liquide dans la cavité péritonéale (appelé dialysat) est changé de façon automatisée par une machine spéciale appelée « cycleur ». Le traitement varie pour chaque patient et est adapté à vos besoins personnels. Votre médecin déterminera le nombre de changements de liquide de dialyse et la durée pendant laquelle vous devrez le garder. La DPA peut se faire en une seule et longue session pendant la nuit ou en sessions plus courtes, de jour ou de nuit, ou les deux. En général, la durée cumulée du traitement est de huit à douze heures par jour. Vous suivrez une formation détaillée sur l'utilisation de la machine.

En tant que patient(e) sous dialyse péritonéale, vous apprendrez à effectuer le traitement vous-même à votre domicile, ce qui exige un certain degré de responsabilité. Mais la dialyse à domicile ne signifie pas pour autant que vous êtes seul(e) ! Pour toute question ou si vous avez besoin d'assistance, n'hésitez pas à contacter votre équipe soignante.

Regardez cette vidéo pour en savoir plus sur la dialyse péritonéale :

 

Hémodialyse en centre

Au cours d'un traitement par hémodialyse, votre sang est filtré à l'extérieur de votre corps en passant par un dialyseur (également appelé « filtre » ou « rein artificiel »), afin d'en éliminer les déchets, toxines et excès de fluides corporels indésirables. Pour le traitement, un accès spécifique à la circulation sanguine (accès vasculaire) doit être créé afin d'accéder aux vaisseaux sanguins pendant le traitement. Il existe trois grands types d'accès vasculaire : la fistule, le greffon ou le cathéter. Un chirurgien vasculaire va créer cet accès, habituellement dans le bras, ou parfois dans la jambe s'il s'agit d'une fistule ou d'un greffon. Les cathéters sont généralement introduits dans les vaisseaux du cou. La fistule constitue l'accès de choix pour l'hémodialyse. Elle se pratique dans l'avant-bras ou le bras, en reliant une veine et une artère lors d'une intervention chirurgicale mineure, et s'est avérée plus efficace que le greffon ou le cathéter.

L'hémodialyse utilise une solution appelée « dialysat » pour éliminer les substances indésirables de votre sang. Contrairement au fonctionnement de la dialyse péritonéale, ici c'est une membrane artificielle située dans le dialyseur qui permet de filtrer le sang. Cela permet de rétablir l'organisme et l'équilibre biochimique du sang, lequel est ensuite retransféré dans le corps.

Un traitement par hémodialyse standard dure entre quatre et cinq heures, trois fois par semaine classiquement. Toutefois, le moment, la durée et la fréquence de l'hémodialyse dépendent de votre état de santé et de votre mode de vie, ainsi que de votre couverture santé.

Si vous optez pour la dialyse en centre, vous avez généralement trois rendez-vous hebdomadaires fixes. Avec cette option de traitement, l'équipe chargée de la dialyse prépare, effectue et supervise la dialyse pour vous.

Quelques faits à propos de l'hémodialyse

  • La procédure est réalisée par du personnel médical formé.
  • L'équipement de dialyse se trouve dans un établissement. Vous n'avez pas à stocker chez vous de matériel ni de générateur de dialyse.
  • Pendant la dialyse, vous pouvez lire, vous détendre, travailler sur votre ordinateur, regarder la télévision, écouter de la musique ou faire ce que vous voulez.
  • Vous pouvez parfaitement en profiter pour discuter avec d'autres patients dialysés. Après tout, c'est rassurant de savoir que vous n'êtes pas un cas isolé. De nombreux patients trouvent dans leur centre de dialyse un lieu où faire des rencontres et ils nouent parfois des liens durables.

N'oubliez pas:

  • Observez scrupuleusement votre planning de dialyse (généralement trois rendez-vous par semaine de quatre à cinq heures par jour auxquelles s'ajoutent les temps de trajet).
  • Effectuez la séance complète. Si vous l'interrompez ne serait-ce que cinq minutes plus tôt, vous risquez de compromettre l'efficacité de la dialyse et de nuire à votre santé.
  • Au cours des premiers mois de traitement, vous risquez encore d'être épuisé(e) et chancelant(e) après la séance. Dans ce cas, demandez à un membre de votre famille ou un ami de vous accompagner et de venir vous chercher. Certains centres de dialyse proposent également une assistance.
  •  C'est le néphrologue qui décide avec vous de la fréquence des séances d'hémodialyse en centre. Bien que le schéma classique est de 3 séances de 4 à 5 h par semaine, il est possible que vous débutiez votre dialyse avec un schéma de 2 séances de 4 à 5 h par semaine si votre fonction rénale résiduelle le permet.

Hémodialyse à domicile

Si vous optez pour l'hémodialyse à domicile, un soignant ou vous-même vous chargerez de la préparation, de la mise en œuvre et du suivi du traitement chez vous. Le générateur de dialyse et le matériel nécessaire sont utilisés à votre domicile. L'alimentation électrique et l'alimentation en eau de votre domicile devront peut-être être adaptées en fonction du système utilisé. Certains générateurs à domicile dédiés vous permettent aussi de voyager.

L'hémodialyse à domicile fonctionne comme l'hémodialyse pratiquée dans un centre, si ce n'est que la procédure se déroule dans le cadre familier de votre foyer. L'hémodialyse s'effectue le plus souvent trois à quatre fois par semaine. L'hémodialyse à domicile vous offre la possibilité d'ajouter d'autres séances de traitement : c'est l'hémodialyse fréquente à domicile. Elle se déroule habituellement cinq à six fois par semaine et vous permet également de raccourcir la durée des séances de dialyse, en fonction de la modalité convenue avec votre médecin. L'hémodialyse fréquente à domicile s'est avérée bénéfique à plusieurs niveaux pour les patients, ce qui leur laisse plus de liberté et améliore leur qualité de vie.

On peut regrouper ces bienfaits dans deux catégories : physiques et mentaux. Pour l'hémodialyse fréquente à domicile, plusieurs avantages ont été constatés, notamment la possibilité d'avoir un régime alimentaire moins strict1, la diminution de la pression sanguine2,3 et de ce fait, la réduction des médicaments prescrits1. Enfin, des études suggèrent une amélioration de la survie par rapport à l'hémodialyse en centre4,5,6.

De plus, si vous travaillez, les temps de dialyse réduits contribuent à l'amélioration de votre vie professionnelle.

Enfin, cette option permet aussi de réduire les troubles du sommeil et le syndrome des jambes sans repos.

Tous ces bienfaits peuvent avoir un effet considérable sur le quotidien des patients et sur leur bien-être. L'hémodialyse fréquente à domicile est donc une option de traitement possible. Renseignez-vous auprès de votre équipe soignante, afin de déterminer si elle serait adaptée dans votre cas.

L'hémodialyse à domicile est à privilégier pour les patients qui souhaitent continuer à travailler, conserver un maximum de liberté et effectuer la dialyse dans un environnement familier.

Quelques faits à propos de l'hémodialyse à domicile

  • Vous êtes plus libre dans vos activités professionnelles, scolaires ou sociales, et pouvez choisir vous-même à quels moments réaliser les séances, comme vous l'a recommandé votre équipe de dialyse, contrairement à une procédure réalisée dans un centre.
  • Vous restez dans l'environnement familier de votre foyer pendant la séance tout en ayant la possibilité de joindre votre équipe de dialyse par téléphone.
  • En général, vous pouvez avoir une prise en charge diététique moins stricte si votre médecin vous prescrit des séances de dialyse plus fréquentes.
  • Vous n'avez pas à vous déplacer jusqu'au centre, ce qui vous fait gagner les temps de trajet et leur coût, ni à vous préoccuper des heures d'arrivée et de départ.
  • Vous pourrez peut-être réaliser l'hémodialyse à domicile entièrement par vous-même. C'est vous ou votre accompagnant qui insérez les aiguilles. Chaque patient(e) a ses propres préférences.

N'oubliez pas:

  • Lors des premières semaines, vous allez généralement suivre une formation en compagnie de votre partenaire ou d'un ami de confiance, si nécessaire.
  • Si l'un de vos proches ou amis est présent lors de vos séances, cette personne doit être parfaitement fiable. Elle doit accepter de vous épauler dans votre hémodialyse à domicile ou de rester avec vous pour surveiller le traitement.
  • Vous ou votre proche devez être prêts à préparer la séance et à nettoyer les équipements ensuite.
  • Vous devrez vous assurer que les alimentations électrique et en eau de votre domicile n'ont pas besoin d'être rénovées ou transformées. Faites en sorte que quelqu'un puisse faire le nécessaire.
  • Vous devrez aussi libérer de l'espace chez vous pour pouvoir y stocker le matériel et les équipements.
  • Si vous avez peur des aiguilles, vous devez en tenir compte au moment de prendre votre décision. Parlez-en à votre médecin.

La dialyse dans un centre

Si vous optez pour la dialyse en centre, vous avez généralement trois rendez-vous hebdomadaires fixes d'une durée de quatre heures chacun. D'ordinaire, avec cette option de traitement, l'équipe chargée de la dialyse prépare, effectue et supervise la dialyse pour vous.

Regardez cette vidéo pour en savoir plus sur l'hémodialyse :

Traitement conservateur

En fonction de vos problèmes de santé, il se peut que la dialyse n'améliore ni votre qualité de vie ni votre pronostic vital, auquel cas la meilleure solution consisterait peut-être à proposer un traitement conservateur c'est à dire sans moyen de suppléance rénale régulier. Quel que soit leur état de santé, en fonction de leur situation et de leurs propres préférences, certains patients décident de ne pas entamer de traitement de suppléance rénale, voire de l'arrêter.

Vous pouvez tout à fait choisir de ne pas suivre ce traitement ni aucun autre traitement vital. Dans ce cas, la fonction rénale n'est pas remplacée, ce qui entraîne la défaillance des reins et une mort naturelle. Votre équipe soignante continuera à vous accompagner en traitant vos symptômes avec des médicaments et, si nécessaire, en vous administrant des compléments nutritionnels. La thérapie conservatrice cherche avant tout à maintenir la qualité de vie.

Votre équipe soignante en discutera avec vous pour vous aider à prendre une décision éclairée et mûrement réfléchie.

Faire un choix

Pour préserver votre santé, vous devez impérativement continuer à honorer vos rendez-vous et suivre votre plan de traitement. Il est donc important de choisir une thérapie adaptée à votre situation personnelle. Souvenez-vous : le temps consacré au traitement peut vous permettre de retrouver une vie plus épanouissante, plus active et plus saine. 

Vous disposez maintenant d'une vue d'ensemble des différentes options de traitement disponibles. Discutez avec l'équipe médicale et déterminez l'option qui vous convient.

Passez à la section suivante pour savoir comment prendre la bonne décision.

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    1 Mucsi I, Hercz G, Uldall R, Ouwendyk M, Francoeur R, Pierratos A. Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int. 1998;53(5):1399-1404. doi:10.1046/j.1523-1755.1998.00875.x

    2 Culleton BF, Walsh M, Klarenbach SW, et al. Effect of frequent nocturnal hemodialysis vs conventional hemodialysis on left ventricular mass and quality of life: a randomized controlled trial. JAMA. 2007;298(11):1291-1299. doi:10.1001/jama.298.11.1291

    3 Chan CT, Shen SX, Picton P, Floras J. Nocturnal home hemodialysis improved baroreflex effectiveness index of end-stagerenal disease patients. J Hypertens. 2008; 26(9):1795-1800. doi: 10.1097/HJH.0b013e328308b7c8

    4 Marshall MR, Polkinghorne KR, Kerr PG, Hawley CM, Agar JW, McDonald SP. Intensive Hemodialysis and Mortality Risk in Australian and New Zealand Populations. Am J Kidney Dis. 2016;67(4):617-628. doi:10.1053/j.ajkd.2015.09.025

    5 Rydell H, Ivarsson K, Almquist M, Segelmark M, Clyne N. Improved long-term survival with home hemodialysis compared with institutional hemodialysis and peritoneal dialysis: a matched cohort study. BMC Nephrol. 2019;20(1):52.
    Published 2019 Feb 13. doi:10.1186/s12882-019-1245-x

    6 Marshall MR, Walker RC, Polkinghorne KR, Lynn KL. Survival on home dialysis in New Zealand. PLoS One. 2014;9(5):e96847. Published 2014 May 7. doi:10.1371/ journal.pone.0096847

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